Le vol Ryanair Londres Stansted – Bergerac du 29 janvier 2015, quelques secondes de plus et c’était le crash

https://www.ouest-france.fr/nouvelle-aquitaine/bergerac-24100/dordogne-une-enquete-du-bea-revele-qu-un-vol-ryanair-londres-bergerac-a-evite-le-crash-de-justesse-6887313?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_campaign=rss_to_twitter

 » Le vol Ryanair Londres Stansted – Bergerac du 29 janvier 2015 était à 40 secondes d’un crash. C’est ce que révèle un rapport publié vendredi 26 juin par le bureau d’enquête et d’analyses (BEA) pour la sécurité de l’aviation civile. Le manque d’expérience du copilote et des problèmes techniques de communication sont pointés du doigt. L’avion était descendu à 321 mètres du sol « 

https://www.bea.aero/les-enquetes/evenements-notifies/detail/event/incident-du-boeing-b737-800-immatricule-ei-emk-exploite-par-ryanair-survenu-le-29012015-en-approch/

 » L’équipage effectue un vol commercial régulier depuis l’aérodrome de Londres Stansted à destination de l’aérodrome de Bergerac-Roumanière. Les équipements ILS et DME à destination sont indisponibles et le CDB déduit des approches listées dans le livret d’aérodrome que les approches RNAV (GNSS) ne leur sont pas autorisées. L’équipage débute l’approche chronométrée NDB Y pour la piste 28. Au cours de cette procédure, à l’approche du virage de rapprochement, l’équipage met l’avion en descente sous l’altitude minimale de sécurité en mode V/S. Une alarme MSAW est déclenchée en salle de contrôle d’Aquitaine-Approche. La descente se poursuit pendant près de deux minutes en virage, en IMC, jusqu’à l’activation de l’alerte E-GPWS « TERRAIN ». L’avion se trouve alors à plus de 8 NM du seuil de piste, à gauche de l’axe d’approche finale, à une altitude de 1 054 ft et une hauteur radiosonde de 842 ft. L’équipage interrompt l’approche ; l’alarme « PULL UP » s’active au même moment. Parmi les facteurs susceptibles d’avoir contribué à la mise en descente anticipée et à sa poursuite pendant près de deux minutes, figurent :

  • une première préparation de l’approche insuffisamment précise et complète ;
  • l’absence de réalisation d’un circuit d’attente, après un changement tardif et malgré certains doutes de la part du CDB quant à la séquence qui débutait ;
  • une incompréhension entre le CDB et le copilote concernant les modes à utiliser ;
  • une dégradation progressive de la conscience de la situation de la part des pilotes ;
  • la faible expérience du copilote, particulièrement concernant ce type d’approche ;
  • la méconnaissance des procédures NDB de la part des contrôleurs ;
  • l’absence à Bergerac d’un système MSAW (ou de son déport) et, à défaut, l’absence de procédures de coordination urgente entre Aquitaine-Approche et Bergerac.

Notamment en raison de l’essor des procédures RNAV (GNSS) et du développement des FMS, les pilotes peuvent ne plus être suffisamment exercés à réaliser des approches de non-précision ne s’appuyant que sur des équipements et des instruments conventionnels. À la suite de l’incident, l’exploitant concerné a décidé d’interdire la réalisation d’approches chronométrées en mode V/S. L’exploitant a en effet considéré qu’il y avait un risque supplémentaire associé à ce type d’approche et a estimé que ses objectifs opérationnels pouvaient être satisfaits sans que les équipages aient besoin d’y recourir.  »

Le rapport final est ici :

Cliquer pour accéder à BEA2015-0037.pdf

 

J’ai utilisé les rapports du BEA pour les TP que j’ai organisés quand j’étais en activité. Excellents modèles.

vol Bergerac BEA

 

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